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《护理病历书写范文》
一、引言
护理病历是记录病人护理过程的重要文件，是医疗、教学和科研的重要资料。准确、完整的护理病历有助于提高护理质量，保障病人安全，同时为医疗纠纷提供重要依据。
二、病历书写内容
- 患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、入院时间、诊断等。
- 病情摘要：简要描述患者入院时的病情状况，包括主要症状、体征、生命体征等。
- 护理措施：详细记录为患者实施的各种护理措施，包括护理方法、时间、频率、效果等。
- 观察与记录：对患者的病情变化进行观察，并如实记录，包括症状、体征的变化以及处理情况。
- 健康教育：针对患者的具体情况，制定并实施健康教育计划，记录教育内容及效果。
- 总结与建议：对患者的护理过程进行总结，提出进一步的护理建议和注意事项。
三、范文展示
患者姓名：张三
入院时间：2023-4-25
出院时间：2023-5-2
- 患者基本信息
患者姓名：张三 性别：男 年龄：55 入院时间：2023-4-25 诊断：冠心病、高血压
- 病情摘要
患者因冠心病、高血压入院，入院时主要症状有胸闷、心悸，体检发现血压180/100mmHg，心率80次/分，无其他明显异常。
- 护理措施
（1）遵医嘱给予药物治疗，包括降压药和抗心绞痛药物；
（2）定期监测生命体征，记录血压、心率变化；
（3）给予饮食指导，控制盐分摄入；
（4）给予适当的运动指导，促进血液循环。
- 观察与记录
（1）入院后第一天，患者血压有所下降，但仍偏高；
（2）入院后第三天，患者心悸症状有所减轻；
（3）住院期间未出现其他明显异常。
- 健康教育
（1）指导患者合理饮食，控制盐分摄入；
（2）教会患者自测血压的方法；
（3）建议定期到医院复查。
- 总结与建议
患者经过精心护理，病情稳定，建议患者在医生指导下继续服药，并注意饮食和运动。同时，建议医院加强护理病历的管理，确保病历的准确性和完整性。
四、总结
护理病历书写是护理工作中的重要环节，需要严格按照规定进行。通过规范的书写，可以全面记录患者的病情和护理过程，为医疗、教学和科研提供重要资料。同时，也应注意病历的真实性和准确性，避免因病历问题引发医疗纠纷。
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