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住院病历书写范文
住院病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，要求准确、完整、客观地记录患者的病史、体格检查、诊断、治疗和转归等事项。th> 年龄： 民族： 职业： 张三 男 45岁 汉族 工人
二、主诉
患者因“咳嗽、咳痰、气促、发热”入院，病程约1周。体格检查：T 38.0℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。
三、病史
患者既往有慢性支气管炎病史5年，无药物过敏史。 体温 脉搏 呼吸 血压 体格检查 38.0℃ 100次/分 20次/分 120/80mmHg 皮肤粘膜：无苍白、黄染、出血点，无水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
五、诊断与鉴别诊断（含实验室和器械检查等）&问题列表： 目前根据患者的临床表现、查体以及相关的辅助检查认为患者目前最主要的问题是急性支气管炎。鉴别诊断包括以下疾病： 1. 肺炎 2. 肺结核 3. 肺癌 4. 其他慢性咳嗽的病因 辅助检查包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉、CRP、肿瘤标志物等。相关的影像学检查有胸部CT和心电图。
六、治疗方案与医嘱（含用药计划等） 患者入院后给予以下治疗： 1. 对症支持治疗：如止咳、化痰、平喘等。 2. 抗感染治疗：根据细菌培养结果选择敏感抗生素。 3. 对症治疗：如退热等。 医嘱包括以下内容： 1. 注意休息，避免受凉和劳累。 2. 保持良好的生活习惯，如戒烟酒、保持良好的作息时间等。 3. 饮食注意：多吃蔬菜水果，保持大便通畅。 4. 定期进行检查：如血常规、尿常规等。
七、护理方案（含护理操作等） 患者入院后给予以下护理： 1. 基础护理：如口腔护理、皮肤护理等。 2. 症状护理：如咳嗽、咳痰的护理等。 3. 饮食护理：如指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物。 4. 心理护理：对患者进行心理疏导，消除紧张情绪。
八、转归与随访（含出院医嘱等） 患者经过治疗和护理后，病情得到控制，咳嗽、咳痰等症状明显减轻，体温恢复正常。医生认为患者可以出院，出院医嘱如下： 1. 继续服用药物3-5天，巩固治疗。 2. 定期进行检查：如血常规、尿常规等。 3. 注意
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