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病历范文
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
就诊日期：2023年3月12日
主诉：患者持续发热，咳嗽，胸闷，气短，乏力，食欲下降，睡眠质量差。
病史：患者自述于两周前出现发热，咳嗽，胸闷，气短，乏力等症状，并伴有食欲下降和睡眠质量差。曾在当地医院就诊，诊断为感冒，并给予抗生素和对症治疗。但症状未得到明显缓解，反而逐渐加重。患者近日出现夜间呼吸困难，心悸，不能平卧等症状。入院前曾在门诊行血常规检查，胸部X线检查，心电图检查等辅助检查。
体格检查：体温38℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压130/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心界向左下扩大，心率120次/分，律不齐。
实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。胸部X线检查：显示双肺纹理增粗，右下肺门密度增高，提示右下肺感染。心电图检查：显示窦性心律不齐，频发室性早搏。
初步诊断：肺炎，心律失常。
治疗措施：患者入院后给予吸氧，静脉输液，抗炎药物等对症治疗。同时针对心律失常给予抗心律失常药物治疗。经以上治疗症状有所缓解。
注意事项：注意休息，避免劳累和情绪激动。继续给予抗炎药物和抗心律失常药物治疗。定期复查血常规和心电图等辅助检查以监测病情变化。
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