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中医病历书写范文
基本信息
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
就诊日期：2023年05月12日
主诉
头痛，失眠，多梦，口干，心烦易怒。
现病史
患者自述最近一个月来，经常出现头痛，以巅顶为主，伴有失眠、多梦，口干、心烦易怒。大便干结，小便色黄。食欲减退，体重下降。
既往史
患者有高血压病史5年，糖尿病病史3年。
检查
舌红苔黄，脉弦数。
诊断
头痛：肝阳上亢证
治疗方案
以平肝潜阳，清热熄风为治则。予天麻钩藤饮加减：天麻10g，钩藤15g，生石决明30g，黄芩10g，栀子10g，牛膝15g，杜仲15g，益母草30g，桑寄生15g，茯神10g，夜交藤30g。
随访计划
每周电话随访一次，记录患者病情变化及治疗方案调整情况。
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《中医病历书写规范与范文》，让中医诊疗过程更加规范化
在中医诊疗过程中，病历书写是非常重要的一环。它不仅记录了患者的病情和诊疗过程，还为医生提供了宝贵的参考依据。然而，如何书写规范的中医病历呢？这就需要我们深入了解和学习《中医病历书写规范与范文》。
规范病历书写的重要性
规范的病历书写能够有效地保障患者的权益，提高诊疗质量和安全。同时，它也是医生进行自我保护和规避医疗纠纷风险的重要手段。
《中医病历书写规范与范文》的主要内容
这本书主要包含了中医病历书写的各个方面，如病史采集、望诊、问诊、切诊、查体、检验、影像等等。它详细介绍了如何书写规范的中医病历，并提供了丰富的范文供读者参考。
范文展示
以下是一份《中医病历书写规范与范文》中的范文，供大家>
- 血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例50%
h3影像学检查:</h3
“病历填写完整、规范是临床医疗工作的基本要求之一，《中医病历书写规范与范文》详细介绍了在中医临床中如何按照规范进行病历书写。该书不仅提供了各种类型的范文供参考，还针对不同情况进行了详细的解释和说明，具有很强的实用性和指导性。通过学习该书，可以有效地提高中医临床医生的病历书写水平，保障医疗质量和安全。
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